在临床实践中，对于老年昏迷患者应考虑排除药物中毒，避免误诊的发生而影响治疗。本文通过1例艾司唑仑中毒的昏迷患者的诊疗过程，分析其误诊原因以及应对措施。

01

病例报告

患者许某，女，63岁。

早晨被家人发现昏迷在床。患者呼之不应，尿潴留，无发热、寒战、呼吸困难、呕吐，无肢体抽搐、大便失禁等。以“急性脑血管病”为诊断收入我科。家人诉5天前患者有“感冒”史。既往“三叉神经痛”病史。

入院查体：HR:80次/min，BP:120/80mmHg， T:36.5℃，R:20次/min。小腹膨隆，余内科查体未见明显异常。

神经系统查体：浅昏迷,压眶无反应，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反应迟钝，双侧鼻唇沟对称，口角无歪斜，有口角流涎，坠落试验阳性，不能维持姿势，肌张力稍低，腱反射正常，双侧巴氏征阳性，颈稍硬，脑膜刺激征阴性，余查体不能配合。

根据Glasgow昏迷量表，患者评分为7分。

入院急查：

血常规:白细胞数14.48*10/L↑，中性细胞粒百分比82.10%↑，淋巴细胞百分比10.30%↓。

随机电脑血糖：6.0mmol/L↓。

超敏C反应蛋白：23.20mg/L↑。

血电解质：钠：123.00mmol/L↓，氯：84.00mmol/L↓。凝血功能、肾功、脑钠肽等正常。

头颅CT示：脑室系统轻度扩大，建议CTA除外脑动脉瘤。

初步诊断:

(1)急性脑血管病：急性脑梗死?蛛网膜下腔出血?

(2)低钠血症。

(3)颅内感染?

入院后给予抗血小板聚集、营养脑细胞、补充水电解质等治疗。

患者次日神志恢复，精神差，情绪低落，四肢肌力5-级。自诉因病痛等烦恼口服艾司唑仑20片。家属根据患者口述内容,于家中抽屉里发现一个艾司唑仑片包装盒。立即给予补液及促进药物排泄等治疗。头颅MRI+MRA示:1.脑萎缩；2.双侧大脑后动脉局部血流信号减弱、血管变细。行短程数字视频脑电图监测。

本例患者因其家人未在场，未发现应用镇静催眠药物的情况，未应用有效的对抗药物，但采取了相应的对症治疗，避免了患者病情的进一步恶化。患者1天后醒转。

02

意识障碍确诊需要注意的因素

意识障碍确诊的关键是病史。患者无法提供准确的病史,应积极向目击人群询问发病经过,向家属了解病史，以便及时掌握病史特点，确定意识障碍系脑结构病变的结果，还是代谢异常引起的弥漫性脑病或脑炎、脑膜炎和癫痫所致，作出正确的判断。需要注意以下四点:

(1) 意识障碍特点:

① 发病急骤：急骤发生的多为意外原因所致，如中毒、低血糖、外伤等也可见干慢性疾病急性并发症,如高血压动脉硬化引起急性脑血管病等。逐渐加重的多见于代谢性脑病、中枢性神经系统感染等;

② 意识障碍发生前或同时的伴随症状:如发热、头痛、呕吐、呕血、咯血、血压变化、癫痫发作、尿便异常等，应注意这些症状与意识障碍的先后次序。

(2) 既往健康情况:

如心、肝、肺、肾等内脏慢性疾病，糖尿病、高血压及类似的意识障碍史等。

(3) 服药史:

平时应用镇静安眠药或精神药物的习惯和剂量，糖尿病患者注射胰岛素或口服降糖药物的剂量和时间等。

(4) 环境和现场特点:

① 季节:冬季要考虑CO中毒，夏季要想到中暑;

② 晨起发现病人意识障碍，应想到CO中毒、服毒或低血糖昏迷等可能性;

③ 公共场所发现的病人多为急骤发病，如癫痫、脑血管意外和阿-斯综合征等;

④ 注意可能发生头部外伤的病史和现场;

⑤ 病人周围的药瓶、未服完的药片、呕吐物，应收集并进行化验。

03

反思误诊误治的原因

该患者误诊误治的原因主要有以下几个方面:

(1) 老年人服毒事件多发，患者往往夜间睡前服药，并隐藏药瓶。入院后患者意识障碍难以询问到病史；

(2) 缺乏临床经验，对于发病急、具有典型的中枢神经抑制症状和体征，并缺乏定位体征、不能明确责任病灶时，应注意考虑催眠药和安定药物中毒，可抽血做毒物筛查，排除药物中毒，而不是考虑老年人多种基础疾病，诊断为脑血管意外。应与其他多种疾病鉴别。

(3)询问病史应认真、详细、耐心，对重要环节应反复询问，不能有一丝一毫的疏忽，应关注老年人生活心理状态，问家属近期有无性格改变等，注意服药及发病的现场情况。

(4) 在诊断过程中，不能忽视有鉴别意义的阴性症状及体征。要认真进行体格检查。

04

苯二氮卓类药物中毒的临床治疗

苯二氮卓类药物(Benzodiazepine)是当前滥用程度的处方药。过量使用导致急性中毒可引起嗜睡、昏睡、昏迷、呼吸抑制和心血管抑制等。

艾司唑仑就属于苯二氮类药物，作用于大脑边缘系统和脑干网状结构，能降低大脑组织氧化过程,加强大脑保护性抑制作用，有较强的镇静、催眠、抗惊厥、抗焦虑作用，以及较弱的中枢性骨骼肌松弛作用，临床应用十分广泛。口服吸收较快，2小时血药浓度达峰值，半衰期为10-24小时。

随着年龄增长,老年患者的代谢酶系统活性降低,脂肪占整个体重的比例增加，导致脂溶性药物包括苯二氮卓类在体内的蓄积量增加，老年人的代谢可延长3~4天。过量使用苯二氮卓类药物可引起昏迷及呼吸抑制，容易与脑血管意外混淆。

临床上对于苯二氮卓类药物中毒的治疗:

(1) 对症支持治疗。重症病人监测生命体征，保持气道通畅，吸氧。洗胃清除药物，利尿和血液透析无效。重症病人可进行血液灌流。

(2) 解毒药。氟马西尼0.2-0.3mg静脉注射，以后每2分钟0.2mg，直出现药效或达到2mg，通常0.6-2.5mg见效。可与苯二氮卓类竞争受体结合，逆转或减轻中枢神经系统抑制作用。

纳洛酮是阿片受体拮抗剂，静脉给药后能迅速进入脑内，有效阻断内啡肽的作用，从而快速逆转昏迷和严重的呼吸抑制。

醒脑静是一种清热解毒、凉血活血、开窍醒脑的中成药，联合纳洛酮等药物可加强催醒和解除安眠药对呼吸和循环功能的抑制作用。

05

医者体会

① 关注老年人心理健康。

老年人是一个特殊群体，在物质生活有保障的前提下，老年人的精神生活需求日益增强。空巢老人越来越多，子女和其他亲属应和家中老人加强交流，对其身体状况和心理改变有全面的了解。

②加强药品管理和使用。临床医师应严格遵守精神类药品处方规定，仔细询问患者病情，酌情开具处方。

③临床思维应扩散，而不是局限化。